Ostatnie ostrzeżenie

Zderzenie dwóch 747 na Teneryfie w 1977 roku pochłonęło prawie 600 istnień ludzkich, ale jak to zwykle bywa, nie odbyło się to z jednego powodu i bez ostrzeżenia. Jednym z wielu ostrzeżeń, że istniejące procedury nie przystawały już do rosnących potrzeb ówczesnego ruchu lotniczego, był wypadek z 1971 roku, który w pewnym stopniu przewidywał to, co miało zdarzyć się sześć lat później. Wieczorem 29 stycznia tego roku przy niesprzyjających warunkach pogodowych zdarzyła się na lotnisku w Sydney kolizja kołującego DC-8 i odlatującego 727…

Na początek powiedzmy sobie, jak to wygląda w dzisiejszych czasach. W Krakowie zamglenia i mgły to rzecz której należy się wręcz spodziewać jesienią i wiosną, toteż dość często zdarza się, że z wieży ledwo widać środkową część pasa i samolot mijający nas na dolocie czy odlocie. Czasami bywa tak, że za oknem nie widać dosłownie nic, a lądowanie czy odlot tylko słychać (piloci z kokpitu w warunkach ograniczonej widzialności zwykle widzą dużo więcej niż kontrolerzy z wieży, patrzą pod innym kątem, mają własne światła i są w osi świateł podejścia), podczas gdy następne samoloty szykują się do startu i lądowania. W takich warunkach zobowiązuje się pilota by zgłosił zwolnienie pasa zanim wyda się zezwolenie na start lub lądowanie dla innego statku powietrznego, aby nie zdarzyło się, że dwie maszyny nagle zaczną mieć się ku sobie. Jeśli widzialność jest na tyle słaba, że pilot nie ma pewności czy zjechał i gdzie dokładnie jest (co zdarzało się i za dnia przy nagłym pogorszeniu warunków, gdy światła drogi startowej i dróg kołowania były widoczne, ale oznakowanie pionowe kołowanek chowało się już za mgłą), nie wydaje się kolejnych zezwoleń, a opóźnia starty i odsyła podchodzące maszyny na drugi krąg, jeśli to konieczne. Wtedy bezcenna jest pomoc marszałków z płyty i ich samochodów follow me, a także świateł osi dróg kołowania, którymi można nakreślić drogę dla kołującego z miejsca postojowego na pas i odwrotnie. Niektóre lotniska dysponują dziś radarem do obserwacji pola manewrowego, w użytku na nich bywają też procedury LVP (Limited Visibility Procedures), które ograniczają ruch na lotnisku do niezbędnego minimum dla zmniejszenia ryzyka niebezpiecznego zbliżenia we mgle.

Zdjęcie wykonane ze starej wieży kontroli lotniska Kraków-Balice w 2014 roku. Remont dróg kołowania wymógł przeprowadzanie ruchu po lądowaniach z powrotem po pasie, gdyż płyta postojowa była dostępna tylko przez drogę kołowania Alpha na jego początku, z prawej, za kadrem. A teraz wyobraźcie sobie, że jest mgła i ten ruch tak czy inaczej trzeba przeprowadzić, polegając jedynie na meldunkach pozycyjnych pilotów i na paskach postępu lotu przed sobą.
Zdjęcie nowsze, mgła przyziemna o świcie, maj 2019, widok na płytę z nowej wieży w chmurach. To są jeszcze luksusowe warunki, bo jest szansa na poprawę i widać chociaż niebo. Dwadzieścia minut później…
…wszystko było już widać jak na dłoni. W tle po lewej wspomniana wcześniej droga kołowania Alpha prowadząca do progu pasa 25.

Tak więc dziś, nawet gdy za oknem jest absolutne mleko, da się bezproblemowo i bezpiecznie przeprowadzić ruch lotniczy przez lotnisko, ale zazwyczaj powoduje to opóźnienia, bo trzeba stworzyć dodatkowe marginesy (więcej czasu i/lub miejsca), które przy idealnej widzialności nie są konieczne.

No, to wstęp mamy za sobą, a teraz zobaczmy jak dotarliśmy do momentu, gdy pewność, że wszyscy minęli się ze wszystkimi musi być absolutna.

Lata sześćdziesiąte przyniosły prawdziwy boom w ruchu lotniczym. Choć jeszcze nie była to rewolucja na miarę tanich linii, coraz więcej osób i towaru przemieszczało się po świecie na skrzydłach – ruch lotniczy od lat pięćdziesiątych podwajał się co dekadę. Systemy naprowadzania, systemy radarowe i procedury zdawały się nadążać za rozwojem lotnictwa, ale tu i ówdzie zaczynały pojawiać się zgrzyty. Przełom lat sześćdziesiątych i siedemdziesiątych obfitował w zderzenia w powietrzu i na ziemi, ale dopiero spektakularna katastrofa na Teneryfie spowodowała dogłębny przegląd wszystkich procedur i napisanie wielu z nich na nowo.

Zanim to nastąpiło, procedury i frazeologia były znacząco mniej sztywne niż dzisiaj i niestety często prowadziło to do nieporozumień między pilotami a kontrolerami. Kontrolerowi mogło wydawać się, że określił jasno instrukcje i warunki zezwolenia, ale piloci interpretowali jego słowa w sposób zupełnie nieprzewidziany przez wydającego. Tak też było w Sydney w 1971 roku.

Pogoda nie rozpieszczała. Było ciepło (styczeń w Australii to pełnia lata), ale warunki były takie sobie – widać było nieco ponad 4 kilometry, podstawy chmur wisiały na wysokości 200 metrów nad ziemią, padał rzęsisty deszcz. Choć o tej porze zazwyczaj dopiero zmierzchało, przez grube pokrywy chmur było już praktycznie ciemno.

Ruch był spory, ale przebiegał płynnie. Około 21:30 czasu lokalnego do odlotu zgłosił się Boeing 727-(1)76, czyli pierwsza, krótsza wersja boeingowskiego bestsellera tamtych lat. Należał do linii Trans Australia Airlines (TAA), nosił rejestrację VH-TJA. W tym samym czasie do lądowania podchodził Douglas DC-8-63, największy i wówczas najnowszy z maszyn oferowanych przez Donalda Douglasa, należący do Canadian Pacific Airlines (CPAL). Na pokładzie pierwszej z maszyn było 92 osoby, drugim leciało 148 osób. W sumie zaangażowanych było 240 dusz.

Operacje odbywały się na pasie 16 lotniska Sydney Kingsford Smith International. Dziś ten pas nosi numer 16R, gdyż dobudowano jeden równoległy do niego (i nazwano 16L).

Obrazowo – to ten z góry na dół po lewej stronie.

727 dojechał do progu pasa i zgłosił kontrolerowi lotniska gotowość do odlotu, ale musiał poczekać chwilę, aż DC-8, który otrzymał już zezwolenie na lądowanie, minie próg pasa, by móc go zająć w oczekiwaniu na zezwolenie na start. Gdy tak się stało, 727 wjechał na pas, a DC-8 kończył dobieg po drugiej stronie drogi startowej.

Operacje startów i lądowań wykonywane były na tej mapie z góry na dół. Na pasie zaznaczono prawdopodobną nawrotkę DC-8 i miejsce gdzie ostatecznie się znalazł.

O 21:34:53 załoga Douglasa dostała polecenie zwolnienia pasa w najbliższą drogę kołowania po prawej. Samolot minął drogę Alpha podczas dobiegu (pierwsza w prawo po minięciu krzyżówki z pasem 07/25). Kontroler planował, by Douglas możliwie szybko zjechał z drogi startowej, by dało się wystartować 727 i jeszcze jednego Fokkera F27 zanim nadleci następny podchodzący Douglas DC-9, a czasu było względnie niedużo.

Niestety, prawdopodobnie wskutek myślenia życzeniowego, załoga Douglasa zrozumiała dość prostą instrukcję „Take taxiway right, call on one two one decimal seven”, czyli „Zjedź w drogę kołowania po prawej (w domyśle: pierwszą dogodną) i nawiąż łączność na częstotliwości 121.7 (z kontrolerem ruchu naziemnego)” jako zezwolenie na nawrócenie do pierwszej dogodnej drogi z prawej i zwolnienie w nią. Dziś w takiej sytuacji zezwolenie na nawrót musi zostać wydane dosłownie i bezwzględnie, bez miejsca na domysły.

Tego dnia kontroler lotniska nie narzucił konkretnej drogi kołowania po prawej stronie dlatego, że nie był pewny miejsca w którym DC-8 wytraci prędkość – paradoksalnie chciał uniknąć sytuacji, że samolot przestrzeli drogę zjazdową i zatrzyma się na pasie, by do niej wrócić.

A jednak dokładnie to się stało. Douglas wyhamował, nawrócił w stronę stojącego na progu pasa 16 Boeinga 727 i rozpoczął powolny marsz do miniętej podczas dobiegu Alphy. Kontroler lotniska obserwował DC-8 aż do wytracenia prędkości i zwrócenia się ku drodze kołowania India, ale musiał przekierować uwagę ku koordynowaniu instrukcji odlotowych dla 727 ze służbą kontroli zbliżania i monitorowaniu nadlatującego DC-9. Nikt na wieży nie zauważył, że DC-8 nawrócił na pasie, choć w teorii był w centrum widoku przez główne okno. Gdy po chwili wciąż pozostający na pasie Douglas wywołał kontrolera ruchu naziemnego, otrzymał bez pytania zezwolenie na cięcie drogi startowej 07, gdyż kontroler uważał, że DC-8 zjechał drogą kołowania India i znajdował się już na drodze Victor, równoległej do pasa 16/34.

Widok z wieży w Sydney na miejsce, gdzie znajdował się DC-8 podczas zakończenia dobiegu i nawrotu.. Wykonano je w dzień, w nocy i w deszczu widoczne byłyby najwyżej światła. Zakręt DC-8 w stronę drogi India był na tyle sugestywny, że wszyscy obecni na wieży byli przekonani, że samolot zjechał z pasa.

Nagromadzenie telefonów z koordynacją i transmisji na częstotliwości kontroli lotniska spowodowało, że zanim wszyscy zorientowali się co do faktycznego położenia pozostałych uczestników ruchu, o 21:35:38 wydano zezwolenie na natychmiastowy start 727, ze względu na nadlatującego DC-9. Piloci DC-8 nie słyszeli tej transmisji, gdyż znajdowali się wtedy na innej częstotliwości. Kontroler lotniska anulował również zajęcie pasa dla następnego w kolejce F27, przeczuwając że miejsca może być za mało dla wykonania jeszcze jednego startu przed lądowaniem DC-9.

W międzyczasie DC-8 wciąż jechał po pasie w kierunku rozpoczynającego rozbieg 727. Załoga dostrzegła wtedy światła samolotu naprzeciwko, ale nie startującego, a podchodzącego do pasa 16 DC-9. Piloci zagadnęli wówczas nieśmiało, czy ten podchodzący to blisko jest. Kontroler ruchu naziemnego, tknięty przeczuciem, poprosił o 21:36:54 o potwierdzenie, czy DC-8 znajduje się na drodze kołowania, na co pilot Douglasa odpowiedział, że nie, że wciąż jest na pasie i miał zezwolenie kontrolera lotniska na nawrót. Kontroler nakazał wtedy jak najszybszy zjazd w pierwszą drogę kołowania po lewej (którą byłaby Alpha, do której wracał DC-8). Kontroler lotniska w tym samym czasie odesłał Fokkera na drugie okrążenie.

Dostrzegając rozbiegającego się 727, załoga DC-8 skierowała samolot w prawo i dodała gazu, próbując uciec w trawę. Piloci Boeinga dostrzegli samolot przed nimi dopiero gdy osiągnęli prędkość 131 węzłów, dokładnie przy najwyższej prędkości umożliwiającej bezpieczne zatrzymanie maszyny. Przekroczyli tę prędkość zanim zdążyli zareagować, toteż zdecydowali na kontynuowanie manewru, pilnując szczególnie, by nie przedobrzyć z wyrywaniem samolotu do góry, co skutkowałoby wytraceniem prędkości postępowej, o ryzyku przeczołgania ogonem po pasie nie wspominając. Całe zdarzenie nie trwało nawet trzech minut.

Gdy nos Douglasa sięgnął wschodniej krawędzi pasa, Boeing przeleciał tuż nad nim, uderzając spodem kadłuba w okolicy centropłata o statecznik pionowy DC-8. Ten złamał się i rozorał brzuch 727 na połowie długości samolotu. Pilot Boeinga zgłosił o 21:37:28, że stracił podstawowy system hydrauliczny i zwraca samolot w lewo do podejścia z widocznością na ten sam pas, z którego odleciał.

Pilot 727, widząc że sytuacja się nie pogarsza i samolot pozostaje sterowny, zdecydował się pozostać w powietrzu dłużej, choć poniżej podstawy chmur i ocenić sytuację. Podjęto wówczas decyzję o skierowaniu się nad wodę by zrzucić paliwo. 727 wylądował bezpiecznie o 22:16:30, a w międzyczasie DC-8 zdążył doczłapać do stanowiska. Żaden z systemów Douglasa nie zgłaszał awarii, toteż piloci nawet nie domyślali się, że postradali połowę statecznika pionowego i steru kierunku.

727 dowiódł przy okazji, że samoloty są znacząco solidniejsze niżby się wydawało, bo pomimo rozległych uszkodzeń wylądował bez większych problemów. Można to w sumie powiedzieć o obu maszynach, bo obie zostały naprawione i przywrócone do służby. Cóż, nie takie uszkodzenia się wtedy naprawiało…

Opisywana sytuacja była spowodowana przez kaskadę błędów ludzkich w obliczu niedoboru czasu i kiepskiej pogody. Jest ona także bardzo obrazowym przykładem modelu sera szwajcarskiego, którego plastry przedstawiają kolejne warstwy zabezpieczeń, a dziury w nich to problemy, których na czas nie rozwiązano lub nie dostrzeżono. Jeśli choć jedna warstwa nie ma dziury w miejscu, gdzie inne się ich nie ustrzegły, wypadku da się uniknąć. Jeśli dziury nałożą się na siebie, zdarza się wypadek:

Jeśli załoga DC-8 nie myślałaby życzeniowo, zjechałaby z pasa dalszą drogą kołowania i wszystkie operacje odbyłyby się rutynowo. Gdyby kontroler lotniska odwrócił wzrok kilka sekund później, stałoby się podobnie. Choć sytuacja była obserwowana przez przynajmniej trzy z czterech obecnych na wieży osób, natłok pracy w obliczu spiętrzenia ruchu spowodował, że nie byli w stanie ciągle monitorować samolotu po lądowaniu, a później nie dostrzegli, że nie zjechał z pasa. W raporcie po wypadku znajduje się też zapis, że załoga 727 powinna widzieć DC-8 na pasie znacząco wcześniej, około prędkości stu węzłów, kiedy spokojnie zdążyliby wyrobić się z wyhamowaniem i do kolizji w ogóle by nie doszło. Tego nie udało się udowodnić, choć śledczy ustalili, że Douglas zakończył nawrót 16 sekund po rozpoczęciu rozbiegu przez 727, a wtedy powinien być klarownie widoczny, gdyż wciąż miał włączone światła lądowania, które oświetlają pas niczym szperacze. W tym momencie 727 powinien mieć znacząco niższą prędkość niż zeznane przez pilotów 131 węzłów.

Tutaj na szczęście odlatujący samolot był znacząco zwinniejszy niż 747 i osiągnął już prędkość, przy której mógł wznieść się w powietrze. Później szczęścia już zabrakło…

Kategorie: